E o Plano de Saúde Cobre?

Esta é uma das perguntas que mais ouço nas conversas informais quando falamos de custos dos diversos tratamentos que envolvem o TEA - Transtorno do Espectro Autista. Geralmente, a resposta afirmativa é recebida com sincera surpresa, pois existe a ideia difundida que o plano de saúde só paga o médico. Tanto que raramente a mesma pergunta é feita no escritório. Poucas pessoas procuram o advogado para processar o plano médico. Mas a verdade é que, sim, o plano paga! E se não autorizar o tratamento, vai pagar, também, indenização por dano moral!

De forma mais clara, o contrato de plano de saúde é feito com a expectativa de o segurado ter sua saúde efetivamente protegida no presente e no futuro. O fato de não ter uma cláusula expressamente falando sobre determinado tratamento não inviabiliza que o plano arque com estas despesas, pois deve se adequar à necessidade do usuário dos serviços.



O judiciário entende que “o transtorno se acompanha comumente de numerosas outras manifestações inespecíficas, como fobias, perturbações de sono ou da alimentação, crises de birra ou agressividade (auto-agressividade). Assim, o acompanhamento multidisciplinar indicado mostra pertinência com o diagnóstico de autismo infantil e é indispensável para o êxito do tratamento e perfeita inclusão social do paciente”.



Ou seja, mesmo que não esteja previsto na apólice, se determinado tratamento - fonoaudiologia, nutricionista, terapeuta, etc. - ainda assim o plano médico é obrigado a custeá-lo, pois o contrato foi celebrado para garantir a saúde do segurado de maneira geral. É o chamado princípio da boa-fé contratual!

Então, seja qual for a natureza do tratamento que possa melhorar a condição de saúde do autista, ele deve ser coberto pelo plano. Qualquer restrição a estes procedimentos são nulas e as negativas podem gerar indenização aos segurados.

A boa notícia, também é que são processos relativamente rápidos já é pacífico que “a mera restrição da operadora quanto à cobertura de procedimentos curativos, necessários ao restabelecimento da saúde do consumidor, fere a expectativa legítima do consumidor de prestação de serviços e produtos adequados, desrespeitando o sistema de proteção ao consumidor, sobretudo quando essa restrição contraste com a cobertura mínima estabelecida pela própria ANS.”

Então, sim, o plano de saúde cobre! E a tramitação do  processo judicial não demora!

Tiago S. Villas-Bôas – advogado

E-mail: villasboas@gmail.com

N.A. - Notas do Autor:

1.  As citações deste texto foram extraídas do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia TJ-BA - Recurso Inominado : RI 0183753-78.2019.8.05.0001.

2.  ANS – Agência Nacional de Saúde.


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