O Plano de Saúde é Obrigado a Tratar Pacientes Autistas na Particularidade de Cada Caso
Por todo Brasil, temos diversas decisões judiciais de primeira e segunda instâncias, obrigando os Planos de Saúde a custearem os diversos tipos de tratamentos prescritos por médicos e terapeutas para seus pacientes com TEA - Transtorno do Espectro Autista. A divulgação desta informação é de suma importância para que os consumidores, que são usuários de planos médicos, possam buscar o exercício dos seus direitos na Justiça.
A equipe de profissionais da ASDBR (www.asdbr.com.br/autismo) está apta a
esclarecer suas dúvidas e agir para defender os direitos de seu filho autista.
A exemplo disso,
cito, brevemente, três relatos de casos para a sua análise:
Primeiro Caso – A da 3ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP, no Processo
1019995-81.2020.8.26.0001, que condenou um plano de saúde a custear sessões de
terapia para tratamento de autismo de uma criança. Vale salientar que consta
nos autos que os laudos médico e psicológico prescrevem a realização de
terapias, tais como terapias multidisciplinares de psicologia com ciência ABA;
fonoaudiologia método; terapia ocupacional; musicoterapia; fisioterapia;
psicopedagogia e equoterapia*.
Nesse
caso específico, a mãe do menino autista alegou que os procedimentos para
auxiliar no tratamento do filho são necessários, e prescritos por médicos. E por
não os encontrar dentro da rede credenciada, ela contou à Justiça que pagou as
sessões particulares (por fora da cobertura do plano médico). A empresa,
por sua vez, disse que atendeu o menino, dentro de sua rede credenciada,
"sendo observada a limitação contratual de sessões, ou de forma particular
mediante reembolso parcial".
O
juízo de 1º grau condenou o plano de saúde a custear,
preferencialmente em rede própria, ou, em sua ausência mediante reembolso,
os procedimentos prescritos ao autor da ação, nos termos do pedido médico,
sob pena de multa diária fixada em R$ 1,5 mil e, posteriormente, majorada
para R$ 3 mil.
Desta
decisão, o plano de saúde recorreu. No recurso, a empresa de saúde argumentou
que não se negou a fornecer atendimento psicológico ao autor, contudo
este deveria ser realizado em unidades de sua rede credenciada, sendo
observada a limitação contratual de sessões.
A
relatora do caso, a desembargadora Viviani Nicolau, entendeu que a ausência em
rol de cobertura obrigatória não constitui escusa suficiente para negativa de
cobertura de tratamento de doença coberta pelo contrato.
A
magistrada destacou a Súmula 102 do Tribunal, que dispõe que "é
abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares pelo método ABA
quando existe expressa indicação médica para o tratamento".
Segundo
a relatora, a realização dos procedimentos fora da rede da operadora se dá por
necessidade, e não por livre escolha do beneficiário, razão pela qual é
descabida a incidência de limitações contratuais.
O
colegiado também entendeu que as prescrições médicas não foram impugnadas pelo
plano de saúde e atestaram, ainda, a necessidade de realização de número maior
de sessões.
Assim,
negou provimento ao recurso do plano, para manter a sentença. O entendimento
foi unânime.
Segundo Caso - Já em
outro processo de nº 1010674-28.2021.8.26.0020,
o plano de saúde foi condenado a não
limitar o número de sessões de tratamento, foi a juíza de Direito
Cláudia Barrichello, de Nossa Senhora do Ó/SP, que determinou ao plano de saúde
cobrir o tratamento com terapias especializadas a criança autista, sem limitar
o número de sessões.
A criança de dois anos de idade, por
meio de sua representante, alegou ser portadora de transtorno do espectro do
autismo e que existe solicitação médica para reabilitação de início precoce e
imediata visando aproveitar a plasticidade neuronal mais intensa na infância,
com indicação de tratamento multidisciplinar.
Diante disso, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que o plano de saúde custeie as terapias sem limitação dos números de sessões, conforme o relatório médico, sob pena de multa.
Terceiro
Caso - Por fim, vale destacar a
condenação por Dano Moral por negativa em tratamento, plano de saúde deve pagar
R$ 20 mil em indenização, por haver negado tratamento a uma criança de nove
anos diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão é da
juíza Marcli Guimarães de Aguiar, da 1ª Vara de Rio Largo, em Alagoas.
A magistrada também confirmou os efeitos da liminar que havia determinado ao plano de saúde o fornecimento do tratamento, que inclui terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e fisioterapia, conforme prescrição médica.
De acordo com os autos, após alguns meses de tratamento, a mãe da criança foi informada que os atendimentos não teriam continuidade. A empresa alegou haver limite de sessões disponíveis anualmente e disse que alguns procedimentos não constavam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A genitora, então, buscou junto ao Sistema Único de Saúde (SUS) maneiras de continuar o tratamento do filho, passando por várias instituições, sendo a última o Centro Unificado de Integração e Desenvolvimento do Autista (CUIDA), mas sem conseguir realizar o tratamento multiprofissional completo.
Ela ingressou com ação na justiça e, em novembro de 2019, obteve liminar favorável. Para a juíza, a limitação do número de sessões é abusiva. "Havendo prescrição do tratamento pelo médico para a evolução do autor, não se concebe que o réu possa interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, reputando-se abusiva a limitação do número de sessões nos casos em que, havendo expressa indicação médica, sejam indispensáveis ao tratamento de doença com cobertura contratual".
A magistrada ressaltou que a conduta do plano de saúde causou ofensa moral. "A existência dos danos morais sofridos pelo autor é indiscutível. No caso, decorrem do inequívoco constrangimento e agruras por que passou".
Diante dos três casos que exponho acima, fica
comprovado que os Planos de Saúde são obrigados a custear os diversos tipos de
tratamentos prescritos por médicos e terapeutas para seus pacientes com TEA,
sem limites de sessões.
Sérgio Nogueira Reis – advogado, escritor e articulista do
blog Autismo, Saúde e Direito.
www.sergionogueirareis.com.br
*Equoterapia é a terapia com cavalos. Saiba mais:
https://autismosaudeedireito.blogspot.com/2021/04/desenvolvendo-conexao-do-autista-com.html
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